——2018年 12月 28日在安阳市十四届人大常委会第二次会议上安阳市卫计委主任 王永斌

尊敬的主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

    根据市人大常委会要求，我受市政府委托，现将我市城市公立医院综合改革情况报告如下，请予审议。

    医改是全面深化改革的重要组成部分，城市公立医院改革是医改步入深水区的“硬骨头”，涉及财政投入、医疗服务价格调整、医保支付方式改革、药品供应保障、医院管理体制机制改革等诸多方面，涉及编制、发改、财政、人社、卫计、食药监等诸多部门职能，涉及人民

    群众、医务人员、医院可持续发展和医保承受能力等多方面利益的平衡，是一项复杂的系统

    工程，需要医疗、医保、医药联动，区域内医疗机构协同。2017年初全省统一安排部署，8

    月 31日零时，我市全面启动以取消药品加成为标志的城市公立医院综合改革。一年多来，

    改革逐步推向纵深、取得阶段性成效。现将有关情况汇报如下：

    一、主要做法及成效

    （一）高位谋划推动。

    市委市政府高度重视城市公立医院改革工作，坚持重大事项书记、市长亲自协调推动，财政补偿、医疗用地拓展等重点、难点问题得到有效解决。李公乐书记多次听取城市公立医院改革情况汇报，深入医院开展调研，2017年 11月主持召开市委全面深化改革领导小组会议，对稳步推进改革提出要求、作出部署。2017年 6月，市委市政府进一步调整加强了医改领导小组，组长由市政府分管副市长调整为市长担任，办公室由发改委调整到卫计委。领导小组对城市公立医院改革统筹安排，为扩大群众受益面，确定我市市属、区属、驻安等 16家城市公立医院不分举办主体全部参与改革，做到了应改尽改。针对我市城市公立医院数量多、规模大、专科齐全、结构复杂的特点，先后多次组织开展专题调研和专家论证，研究制定了“1综合 +6专项”改革方案（《城市公立医院综合改革方案》《医疗服务价格改革方案》《药品和耗材招标方案》《财政差异化补偿方案》《医保支付方案》《运行监测和绩效考核方案》《改革宣传方案》）。2017年以来，市医改领导小组先后 7次召开会议，研究确定方案、推进重点工作。市医改办充分发挥牵头协调作用，在研究制定方案的基础上，着力抓协调推进和督导落实，建立周例会制度，对改革任务进行台账管理，组织开展联合督导。

    （二）重点突破引领。

    一是全面取消药品加成。2017年 8月 31日零时，我市 16家城市公立医院全面取消药品加成，市、县、乡、村四级医疗机构持续 60多年的“以药补医”机制①在我市彻底破除。截至 2018年 11月底，城市公立医院药品零差率销售累计让利患者 2.08亿元。

    二是调整优化医疗服务价格。医疗服务价格调整是改善医院收入结构，完善医疗机构费用补偿机制的重要环节。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，重点对诊疗、手术、护理、康复、中医、大型设备检查等 6大类 1697项医疗服务项目进行了优化调整，提升了部分长期偏离技术劳务价值的医疗服务价格，加大对三、四级手术等劳务技术含量较高项目的调增幅度，降低了大型医用设备检查治疗价格。为确保调整方案平稳可行，在大量数据测算、成本调查的基础上，开展了为期 1个月的模拟运行，对方案进行再次完善。改革启动以来，各城市公立医院运行平稳，通过医疗服务价格对城市公立医院的补偿率总体达到 90%左右，符合政策设计及预期。

    三是发挥医保支撑保障作用。坚持医保政策与价格调整紧密衔接，所有提升价格的医疗服务项目均纳入医保报销范围（甲类占 84.8%，乙类占 15.2%），自费项目均不调整，2017年 8月 31日零时正式实施，保障了患者总体医疗费用不增加、医院合理收入不降低。今年以来，按照“先易后难、逐步扩大”的原则，市发改、卫计、人社、财政等部门紧密配合，推进按病种收付费工作，确定 100个病种开展首批试点，全面完成临床路径制定和病种价格测算工作。进一步扩大医保目录，现行药品目录达到 4397种，诊疗及服务项目 6100个，将39种谈判药品仿制药和 17种抗癌谈判药品纳入医保支付范围。

    四是建立财政补偿机制。根据改革方案，城市公立医院因药品零差率销售减少的合理收入，通过调整医疗服务价格补偿 90%，财政按照原供给渠道补偿 10%。市财政将城市公立医院取消药品加成后的政府补偿资金足额列入财政预算，根据每家医院的价格补偿情况，确定差异化补偿标准。改革启动以来，市财政累计补偿 1899万元，切实保障了城市公立医院改革的顺利实施。同时，立足城市公立医院功能定位，为提升疑难重症救治能力，加快区域医疗中心建设，2014年—2017年，市财政投入 3000万元完成第一周期 30个重点专科的培育提升，省级重点专科和重点培育专科达到 14个。2018年起继续投入资金实施 30个亚专科的培育提升、重点攻关。

    五是强化药品供应保障。为增强群众改革获得感，2017年 8月，16家城市公立医院组成药品集中采购联合体，采取“遴选目录、最高限价、联合议价、全程监控”的办法，以河南省公共资源交易中心挂网平均采购价、三省最低价和全市实际采购最低价为依据，就1478个药物品种、4953个品规与药品配送企业进行了集中联合议价采购，采购价格平均降幅 5.82%，改革启动之日在全省率先实现了同城同药同价。2018年 9月，又组织我市 25家市县公立医疗机构开展了骨科、介入、其他等 3类 7457个品规的高值耗材联合议价采购，1887个品规的高值耗材采购价格平均降幅 16.05%，整体价格优于省直医院的采购水平，并实现了同地区同品同价。同时，2018年 6月 30日前，我市 138家公立医疗机构全面实施了药品采购“两票制”②，全市可执行率达到 95%以上，减少中间流通企业 823家，切实优化了药品流通秩序。

    （三）统筹协调推进。

    一是医疗卫生服务能力全面提升。基础设施建设是提升医疗服务能力的基础，也是医改的重要支撑。2014年以来，全市投入 28亿元建设医疗卫生项目 160个，整体迁建、改扩建 6家城市医院、10家县级医院和 46家乡镇卫生院，市区新增床位 2750张，县区新增床位2109张。其中 2017年，投入 18亿元我市单体规模最大的民生项目——安阳市人民医院新院区开诊运行；市妇幼保健院新建儿科综合病房楼投入使用，该院成为豫北地区最大的妇幼保健医院；市第三人民医院综合楼等项目相继投入使用，使我市医疗服务硬件设施进一步提档升级，切实改善了群众就医环境和条件。

    二是广泛开展区域医疗协作。开展医疗协作是发挥医疗资源整体效益，提升医疗服务能力的重要载体。近年来，我市城市公立医院通过上引下联，先后与北京等地 21家国内知名医院开展全方位多层次的合作项目 25个，有效提升了医疗技术水平。城市公立医院先后牵头成立妇幼医联体③、中医医联体、市人民医院医联体、肿瘤专科联盟和眼科联盟，并积极加入国家和省级联盟，推进了纵向技术协作。县域内医疗机构协作广泛开展，内黄县、殷都区积极探索县域医共体④建设，通过建立远程会诊系统、集中诊断中心，探索人财物统一管理等方式，整合医疗资源，实现服务、管理、责任、利益一体化。

    三是现代医院管理制度⑤试点全面展开。建立现代医院管理制度是深化公立医院内部体制机制改革的重要举措。2018年，我市分别出台《安阳市建立现代医院管理制度实施方案》和《安阳市公立医院薪酬制度改革试点实施方案》，确定市人民医院等 7家公立医院和 1家民营医院为我市现代医院管理制度试点单位，在制定公立医院章程、推进精细化管理方面先行先试。其中市人民医院被确定为国家级现代医院管理制度试点，成为全省 4个国家级试点医院之一，也是唯一一个地市级综合医院试点。确定市妇幼保健院为我市公立医院薪酬制度改革试点，探索建立适应医疗行业特点的薪酬制度。

    四是持续强化综合监管。建立多方监管机制是规范医疗服务行为，提高服务质量和效率的重要途径。我市以控制医疗费用不合理增长为突破口，出台公立医院控费方案，制定配套文件 4个，实施临床路径管理、抗菌药物合理使用整治、重点药品监控等 8项措施，强化医疗行为管控。利用省公共资源交易中心医药采购平台，实时监测网上采购信息，控制城市公立医院采购价格。对价格高、用量大、非治疗、辅助性药品进行跟踪监控和重点治理，对超常使用的重点监控药品进行预警，对相关医务人员不合理用药行为进行约谈和处理，不合理用药得到有效遏制。制定出台《城市公立医院绩效考核方案》，科学设置 5类 18项改革考评指标，细化考核评价要素，把“软指标”变成“硬杠杆”。

    通过持续深入推进，我市城市公立医院改革取得明显成效，主要体现在以下方面：一是初步构建了公立医院运行新机制。随着城市公立医院改革的启动实施，我市公立医院全面取消药品加成，财政补偿、医疗服务价格调整提升和医保报销政策同步衔接，顺利实现新旧机制平稳转换。二是群众对公立医院改革获得感得到增强。通过不断优化服务流程，开展预约诊疗、一站式结算、检查结果互认等措施，有效改善了群众就医感受。目前，我市城市公立医院医疗总费用控制水平处于全省前列，次均门诊费用和住院费用实现负增长，进一步增强了群众获得感。三是公立医院运行效率得到提升。截至 2018年 11月底，16家城市公立医院药占比整体下降 4.34个百分点，检查化验收入占比下降 2.53个百分点，技术劳务性收入占比提高 5.28个百分点，百元医疗收入消耗的卫生材料费降低 6.9元，平均住院日缩短 1.36天，医院收入结构趋向优化，医务人员技术劳务价值得到更多体现，公益性明显增强。各城市公立医院持续加大临床重点专科建设力度，加强后备人才储备，提升疑难重症救治能力，为持续发展增添动力。

    在市委市政府的高度重视和坚强领导下，经过相关部门的共同努力，我市医改工作整体处于全省先进行列，位居第一方阵。在今年 5月份召开的全省深化医改工作现场会上，我市作为 4个地市之一受到陈润儿省长表扬。2017年以来，我市先后 4次在全省医改会议上介绍先进经验和做法。

    二、存在的主要问题

    医改是世界性难题，城市公立医院改革是一项需要持续渐进、不断深化的改革。一方面，一些体制机制的问题集中在城市公立医院改革中体现，一些涉及各方利益的矛盾需要在这一阶段破解。另一方面，人民群众多层次多元化的健康需求不断释放，现有医疗服务能力与群众期望之间存在不平衡不充分的矛盾；作为改革主体的医院和医务人员内生动力不足，积极性需要进一步调动；基层医疗服务能力较弱、上下级医疗机构联动等问题依然存在。这些改革和发展中的问题，必须用改革、创新、发展的办法，扭住“牛鼻子”、抓住关键环节，不断向纵深推进。综合分析，当前深化公立医院改革最突出的问题表现在以下三个方面：

（一）对公立医院的财政投入需持续加大力度。增强公益性作为城市公立医院改革的方向，主要依靠落实政府办医责任、保障公立医院投入来实现。市财政近年来对城市公立医院投入呈明显上升趋势，但限于发展阶段和财力状况，整体投入与现实需要及政府“六项投入”⑥责任落实还有较大差距，医院仍主要依靠自身业务收入保障运行和发展。部分有新建项目的公立医院由于人力等成本费用的增长，依靠自身化解基本建设债务和增加大型技术设备投入难度较大。

（二）医保在医改中的核心推动作用需进一步发挥。医保作为医疗服务第三方购买者，是“三医联动”⑦的核心。在引导医疗行为、规范药品招采使用、调控医疗费用等方面具有核心推动作用。随着医改不断深化，医保对医改的撬动作用日益凸显。我市医保在扩大增量、实现整合、加强监管等方面做了很多工作，但受医保筹资机制不完善、供养比偏低等因素影响，医保资金供需矛盾比较突出，亟需在深化医保支付方式改革上加快步伐。尤其是新的医保局成立之后，将整合医保基金管理、医疗服务价格管理、药品采购管理、医疗服务行为监管等多项职能，成为实施“三医联动”的关键。如何实现医保与医改协同，与实现分级诊疗的医改目标同向，将直接决定医改的成效。

    （三）医疗服务价格动态调整机制尚未形成。医疗服务价格动态调整是合理体现医务人员价值、推进公立医院良性运行的关键环节，不能累积欠账，否则积重难返。2017年，我市结合城市公立医院取消药品加成进行的医疗服务价格调整，实现了新旧政策的平稳过渡，医院收入结构得到优化，但城市公立医院医疗服务项目比价不合理，诊疗、护理、手术等价格偏低的问题仍然存在，需要通过建立医疗服务价格动态调整机制逐步改善。

    三、下一步重点工作

    结合当前形势和要求，深化城市公立医院综合改革工作要坚持问题导向和目标导向，统筹推进医疗、医保、医药联动改革，加快推进分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度建设，关键在于把握财政投入、医保支付、医疗收费、群众负担等多方利益的最大公约数，尽可能实现共赢。现阶段，深化公立医院改革重点要抓好以下三项工作：

    （一）持续加大财政投入。城市公立医院财政投入常态化，是提高医院可持续发展能力、提升公益性的重要保障。落实财政对公立医院基本建设、设备购置、重点学科建设、人才培养、公共卫生、离退休人员费用和政策性亏损等方面的投入政策，建立动态增长的持续投入机制。通过持续加大专科建设投入，切实提高城市公立医院治大病、解难症能力，全面提升区域诊疗水平。对公立医院债务进行全面核算，按照尽力而为、量力而行的原则，逐步化解，确保公立医院正常运行和可持续发展。

    （二）推动医保支付方式改革。在稳步提高参保人员保障水平的基础上，加快推进以按病种付费为主的医保支付方式改革，扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，探索开展按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。加快推进临床路径⑧管理，提高医疗服务质量的均等化、标准化程度。针对不同支付方式明确监管重点环节，发挥医保基金在药品采购、服务提供、费用补偿等环节的调节监督作用，推进形成医、患、保三方协商共管、良性互动的多赢机制。建立完善医保运行监测指标体系，加强医保运行数据评估分析，提高医保精细化管理水平。

    （三）建立医疗服务价格动态调整机制。优化调整部分公立医院医疗服务价格，进一步调整不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，强化医疗服务价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。推进医疗服务价格改革，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量。

    深化医改任重道远，我们将以保障人民健康为中心，坚决破除体制机制弊端，优化健康服务供给，以永远在路上的勇气和韧劲，全面落实深化医改各项目标任务，以扎实的工作成效，向党和人民交出满意答卷！

    部分词语解释

    1.“以药补医”机制“以药补医”是上世纪五十年代国家在财力不足、对公立医院补助有限的情况下制定的政策，医院可通过药品加成获得收益，用于医院运行和发展。

    2.“两票制”是指药品生产企业到药品流通企业开一次发票，药品流通企业到医疗机构开一次发票，减少药品流通环节。

    3.医联体即区域医疗联合体系，是指不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效、长期稳定的分工协作机制。

    4.县域医共体是指人财物统一管理的紧密型医联体。发挥县级医院城乡纽带作用和县域龙头作用，构建县乡村分工协作的县域医疗服务体系，推动县乡村三级医疗机构形成服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体。

    5.现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排，其内涵特点可概括为公益方向、管办分开、政事分开、权责明晰、监管科学。

    6.“六项投入”是指地方政府对公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入责任。

    7.“三医联动”是指在深化医改过程中协调推进医疗、医保、医药的联动改革，建立医疗服务与医疗保障、药品供给之间的统筹协调机制。

8.临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，避免临床治疗的随意性，提高准确性和预后的可评估性。