市人大常委会：

    根据市人大常委会 2018年工作要点安排，为做好听取和审议市政府关于城市公立医院综合改革情况报告的准备工作，在市人大常委会副主任张玲同志的具体指导下，市人大教科文卫委员会与有关部门充分沟通协调，制定了专题调研方案。11月 21日，张玲副主任带领部分市人大常委会组成人员、教科文卫委员会委员，在市政府副市长李长治及有关部门同志陪同下，深入市卫计委和市人民医院新院、市妇幼保健院、市肿瘤医院等单位实地视察调研。调研组认真听取市政府及市卫计、发改、财政、编制、人社、食药监等部门汇报，广泛征求医改成员单位、医院负责人等方面的意见建议，对我市城市公立医院综合改革进展情况以及存在的困难和问题有了比较全面客观的了解。现将调研情况报告如下：

    一、推进城市公立医院综合改革的主要做法和成效

    在市委、市政府的高度重视和正确领导下，市医改领导小组及相关部门认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，以保障人民健康为中心，以公平可及、群众受益作为出发点和落脚点，加强统筹协调，加大投入力度，坚持问题导向，完善配套政策，坚持“医药、医保、医疗”三医联动，积极稳妥推进城市公立医院综合改革，公立医院服务的公益性和发展的可持续性逐步显现，群众看病难、看病贵问题得到缓解，改革取得了初步成效。

    （一）加强组织领导，高位协调推动

市委、市政府将城市公立医院综合改革列为市委全面深化改革重大事项和政府重点工作目标，成立了市长任组长，常务副市长任常务副组长，主管副市长任副组长的高规格医改领导小组，在考察调研和科学论证的基础上，制定了改革实施方案。市委、市政府主要领导多次召开专题会议，研究部署城市医改工作，协调解决工作中遇到的重点难点问题。市卫计委主动请缨，经市委、市政府研究同意，将市医改办由发改委调整至卫计委，抽调相关部门骨干力量联合办公，确保协同、高效、扎实推进城市公立医院改革。各成员单位根据方案明确的任务和节点，立足部门职责，加强协作配合，及时研究制定了符合实际、切实可行的药品采购、价格调整、财政补助、分级诊疗等配套改革方案，在医改领导小组的统筹协调下，平稳有序推进城市公立医院综合改革各项工作。

（二）破除以药补医，建立补偿机制

    2017年 8月 31日零时，以安阳市区 16所公立医院全部取消药品加成，破除“以药补医”机制为标志的城市公立医院综合改革正式启动，打通了市、县公立医院综合改革的全流程。截止今年 11月底，市区公立医院共计减少药品加成收入 2.08亿元。为保证医院平稳运行，对因实行零差率销售而减少的合理收入，原则上通过调整医疗服务价格补偿 90%，财政补偿 10%。一是在医疗服务价格补偿方面，按照结构调整、有升有降的原则，降低了大型设备检查检验价格，合理提升了体现技术劳务价值的医疗服务价格。共调整医疗服务价格 6大类 1697项，总体补偿率达到 90%左右，并按规定纳入医保，确保群众负担不增加。二是在财政补偿方面，根据各医院药品占比、服务项目、医疗技术和内部管理水平的实际情况，实行差异化财政补助办法。即调整服务价格后实际补偿率已超过 100%的医院，财政不再补偿，低于 100%的由财政据实补足。价格补偿新机制运行一年以来，我市城市公立医院药占比总体下降 4.34%，检查检验收入占比下降 2.53%，技术劳务收入占比提高 5.28%，门诊和住院次均费用首次实现负增长，医院收入结构得到优化，公益性逐步回归，基本达到了改革预期。

    （三）加大投入力度，落实政府责任

    市财政部门在落实对公立医院的“六项基本投入责任”方面（指符合规划的基本建设及大型设备购置、符合国家规定的离退休人员费用、重点学科发展、人才培养、政策性亏损和公共卫生服务），统筹安排财力，积极筹措资金，除足额拨付 1899万元药品零差率财政补偿资金外，还通过贷款贴息等方式支持市人民医院、中医院、三院等迁建和改扩建项目顺利实施，使医院的服务环境和群众的就医体验有了明显改善。为落实事业单位养老改革前符合条件的公立医院离退休人员待遇，市财政每年足额安排近 4000万元资金予以保障。我市还在全省率先设立了市级重点学科建设资金，2014年至 2017年先后投入 3000多万元完成了第一个周期 30个重点专科培育，进一步提升了城市公立医院的服务能力与核心竞争力。

    （四）坚持“三医”联动，整体协同推进

    一是完善药品招标采购制度，降低药品价格。我市 16家城市公立医院组成药品集中采购联合体，按照最高限价、联合议价、带量采购的原则，与药品配送企业谈判，实行药品采购“两票制”，减少了流通环节，实现了同城同价，药品价格平均降幅 5.82%，耗材价格平均降幅 16.05%。二是深化医保支付制度改革，减轻群众负担。积极推进按病种收费改革，完成了 100个试点病种的临床路径和价格测算工作。不断扩大医保支付范围，将 27个门诊病种和 33个住院病种纳入重特大疾病保障，将 22个门诊病种纳入慢性病门诊保障，将 39种谈判药品仿制药和 17种抗癌谈判药品纳入医保支付。调整优化补偿政策，建立了“个人账户 +门诊统筹”和困难群众大病补充保险制度，全市 20家医疗机构纳入跨省和省内异地就医即时结算网点。三是推进分级诊疗制度建设，优化就医秩序。为发挥城市公立医院的龙头作用，构建区域医疗服务分工协作体系，我市相继成立了妇幼医联体、中医医联体、市人民医院医联体、肿瘤专科联盟和眼科联盟。大力实施“369卫生人才工程”，安排 25家二级以上医院对口支援基层医疗机构，促进优质医疗资源下沉，提升了基层诊疗水平。以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，在内黄县、汤阴县开展了基层首诊试点，明确基层医疗机构功能定位，通过政策规范和医保杠杆作用，引导患者在基层首诊，推动双向转诊，逐步形成分级诊疗、有序就医格局，取得了初步效果。

    二、存在的困难和问题

    （一）政府投入责任落实不够到位，医院发展包袱沉重。公立医院属于财政差额供给的公益性事业单位，但财政经费在医院收入来源中的占比长期偏低。城市公立医院主要靠业务收入和银行贷款进行基本建设、购置大型设备和维持日常运转。受主客观因素制约，新一轮医改明确规定的政府“六项投入”责任在我市还未全部落实到位。城市公立医院收支矛盾比较突出，发展包袱沉重，市级医院基本建设和设备购置债务规模达 9.34亿元，保工资、保运转压力很大，直接影响到医疗机构破除逐利机制，回归公益性目标的实现。

    （二）医疗资源配置不均衡，分级诊疗推进难度较大。受体制机制、历史和现实等多种因素影响，城市公立医院尤其是三级医院在管理、技术、人才和设备等方面长期处于优势垄断地位，对卫生人才、患者和医保基金的“虹吸效应”明显。基层医疗机构人才匮乏，服务能力有限，难以赢得群众信任。一些群众看病不论轻重缓急“进大医院、找名医生”的就医习惯依然存在。医联体内部各医疗机构的利益协调、信息对接机制不畅，基层承接能力不足，双向转诊“上转容易下转难”问题普遍存在，构建分级诊疗的有序就医格局仍然任重道远。

    （三）医保作用发挥不够充分，相关政策有待完善。医保作为基金的管理者和医疗服务最大的购买方，在平衡供需双方利益，规范引导医疗行为，合理配置医疗资源方面发挥着十分关键的作用。随着新一轮机构改革的实施，独立设置的医疗保障局将整合基金管理、医疗定价、药品采购、医疗救助等多项重要职能，在统筹“三医”联动，破解改革难题中发挥更加重要的作用。但是我市医保在深化医改中的杠杆和基础性作用还不够明显，一些配套政策也亟待完善。如我们在调研中了解到，为保证基金安全和加强控费管理，我市实行医保总额预付制度。但多数公立医院上半年就已将控制额度用完，一些医院床位规模扩大后，预付总额也未相应调增，不能正常收治病人和报销费用，引起患者不满，也直接影响到医院收入和正常运转。同时，我市医保基金个人账户结余规模较大，目前已超过 9个亿，但尚未制定较为科学的调配使用方案，造成基金运行效率不高和管理压力增大。城乡居民医保合并后，医保政策配套衔接不够，造成农村群众在基层看病报销待遇较新农合时期有所下降，群众的获得感受到影响。

    三、有关意见和建议

    城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的重中之重，是全面实施健康中国战略，解决人民群众看病难、看病贵问题的关键环节，涉及多方利益、矛盾错综复杂、社会高度关注，是医改的“深水区”和最难啃的“硬骨头”。建议市政府及有关部门要坚持以人民为中心的发展思想不动摇，以更大的勇气和智慧，加强统筹协调，落实政府责任，破除利益藩篱，积极应对挑战，蹄疾步稳将城市公立医院改革向纵深推进，解决好群众看病就医问题，推动我市卫生健康事业可持续发展。

    （一）落实医改要求，履行政府投入责任。既要积极争取上级政策和项目资金支持，也要努力克服困难，积极调整支出结构，逐步落实对城市公立医院的“六项投入”责任，并建立与服务项目和绩效考评挂钩的财政补助方式，提高财政资金的使用效益。同时，要积极指导医院制定历史债务化解方案，并可将符合规划要求的纳入政府债务平台管理。要从严控制城市公立医院建设规模和大型设备购置，督促医院提高精细化管理水平，降低运行成本，在深化改革中轻装上阵，逐步走上良性发展的轨道。

    （二）完善配套政策，扎实推进分级诊疗。一是要按照区域卫生规划 ,构建城市公立医院与县级医院、乡镇（社区）医疗卫生机构布局合理、定位明确、运转高效的分工协作服务体系。城市三级公立医院要重点提升急危重症、疑难疾病救治能力，逐步控制普通门诊增长幅度，并继续发挥好引领带动作用，通过对口支援、进修培训、出诊巡诊、远程医疗、设备资源共享等形式，帮助基层加强人才队伍、临床重点专科建设，提升县域医疗服务水平。二是要通过行政管理、经济杠杆、绩效考核等激励约束手段，加快推动紧密型医联体建设取得实质性进展，使各种形式的医疗联合体真正成为服务共同体、责任共同体和利益共同体，促进医疗资源纵向流动和患者双向转诊，真正实现小病进社区、大病进医院、康复回基层的分级诊疗目标。

    （三）强化医保职能，发挥联动核心作用。一是要按照机构改革要求，做好组建医疗保障局的职能整合、机构调整、人员划转等工作，为发挥医保在深化“三医联动”改革中的核心作用，提供体制机制保障。二是要改革医保预算和支付方式。完善公立医院医保总额动态调整和考核评价机制，满足医院发展和患者就诊的实际需求。逐步实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、按项目付费等复合型付费方式，进一步规范诊疗行为，减轻群众就医负担。三是要完善基金管理使用政策。在充分调研和征求公众意见的基础上，科学设计不同层级医疗机构差异化支付制度，引导常见病、多发病和慢性病患者向基层流动。在报销政策调整前后，要及时做好宣传解释工作，合理引导社会预期，争取群众理解和支持。要学习借鉴外地经验，研究制定个人账户基金统筹使用方案，合理减少资金沉淀，强化医保互助共济功能。

    （四）积极探索创新，推动改革不断突破。城市公立医院改革是一场利益格局的深刻调整，要从根本上推动改革取得突破，必须积极探索尝试，大胆改革创新，敢于突破体制机制障碍，在国家政策预留空间内，走出一条符合安阳实际、充分调动各方积极性的医改之路。下一步，在落实投入责任、完善补偿机制、深化“三医联动”的基础上，还要正确处理好落实政府办医责任与发挥市场机制作用的关系，加快推进现代医院管理制度、编制人事制度、薪酬分配制度等关键领域的改革试点工作，逐步实现政事分开、管办分离，建立公立医院现代法人治理结构，实行员额制备案管理，落实医院在人财物管理方面的自主权，完善对医院的宏观管理和绩效考核制度，激发公立医院和医务人员参与改革、支持改革的内生动力，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

    以上报告，请予审议。

     市人大教科文卫委员会 2018年 12月 28日